สิทธิประกันสังคมที่เราต้องรู้

สิทธิ ประกันสังคม

พนักงานผู้ประกันตนทั้งหลายมีสิทธิประกันสังคม ในหลายๆด้านดังนี้

  1. สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย
  2. สิทธิกรณีคลอดบุตร
  3. สิทธิกรณีทุพพลภาพ
  4. สิทธิประกันสังคมกรณีเสียชีวิต
  5. สิทธิกรณีสงเคราะห์บุตร
  6. สิทธิกรณีชราภาพ
  7. สิทธิประกันสังคมกรณีว่างงาน
  8. สิทธิกรณีอื่นๆ

บทความนี้เราจะมาอธิบายสิทธิประกันสังคมแต่ละตัวอย่างละเอียด ผู้ประกันตนทุกท่านจะได้ไม่เสียสิทธิ์กันครับ (เช็คสิทธิประกันสังคม)

ท่านใดต้องการบริการรับทำบัญชี ทางเรามีโปรแกรมบัญชีออนไลน์ให้ใช้ฟรี สามารถออกเอกสารหน้าตาสวยงามผ่านโปรแกรมได้ ดูรายละเอียดที่นี่ : รับทำบัญชี

ประวัติผู้เขียน / ผู้สอน

ธเณศ คอมพิวเตอร์

สิทธิประกันสังคมกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

ผู้ประกันตนได้รับสิทธิในการตรวจและรักษาจากโรงพยาบาล สถานพยาบาลต่างๆโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย โดยที่โรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลนั้นจะต้องอยู่ในเครือข่ายตามสิทธิ หากเราไปรักษาในโรงพยาบาลอื่นๆที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย ก็จะไม่ได้รับสิทธิประกันสังคมดังกล่าว

ในกรณีที่โรงพยาบาล สถานพยาบาลต่างๆไม่สามารถให้บริการได้และต้องมีการส่งตัวไปรับบริการรักษาที่โรงพยาบาล สถานพยาบาลเครื่อข่ายที่มีศักยภาพสูงกว่าผู้ประกันตนก็ได้รับสิทธิด้วย

อย่างไรก็ตามไม่ใช่ว่าทุกโรคจะสามารถใช้สิทธิประกันสังคมได้ เพราะมีบางโรคที่ผู้ประกันตนนั้นก็ไม่สามารถใช้สิทธิ์ได้ โรคที่ได้รับการยกเว้นที่ไม่ได้รับสิทธิประกันสังคม มีดังต่อไปนี้

  1. โรคหรืออันตรายที่เกิดขึ้นจากการใช้สารเสพติด เช่น ถ้าเราติดยาแล้วเป็นโรคหรือเจ็บป่วยจากการใช้สารเสพติด เราก็จะไม่สามารถเบิกประกันสังคมได้
  2. โรคไตที่ต้องได้รับการบำบัดทดแทนไต กรณีไตวายเรื้อรัง อย่างไรก็ตามในส่วนนี้จะมีข้อยกเว้นกรณีเป็นไตวายระยะสุดท้าย สามารถได้รับสิทธิการรักษาตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และอัตราที่ประกันสังคมกำหนดได้)
  3. การเสริมความงามในรูปแบบต่างๆ โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เช่นหากเราไปทำศัลยกรรมมาทั้งๆที่ไม่ได้ป่วยหรือไม่ได้เป็นอะไรก็จะไม่สามารถเบิกประกันสังคมได้
  4. การรักษาที่อยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง กล่าวคือโรคที่ยังไม่มีแนวทางในการรักษาที่ชัดเจน และยังไม่รู้ว่าวิธีการรักษาที่ใช้อยู่นั้นถูกต้องหรือไม่
  5. การรักษากรณีภาวะมีลูกยาก เช่นหากเรามีลูกยาก และไปปรึกษาแพทย์อันนี้ก็จะไม่สามารถเบิกประกันสังคมได้
  6. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อเพื่อผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ อย่างไรก็ตามจะมีข้อยกเว้นกรณีการตรวจเนื้อเยื่อเพื่อปลูกถ่ายอวัยวะหรือเซลล์ต้นกำเนิด ตามหลักเกณฑ์ที่กรมการแพทย์กำหนด
  7. การตรวจและรักษาใดๆก็ตามที่เกินความจำเป็น เช่น หากเราเป็นเพียงไข้หวัดธรรมดา แต่ต้องการให้ทางโรงพยาบาลทำ CT Scan แบบนี้ก็ไม่สามารถเบิกได้
  8. การผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนอวัยวะ อย่างไรก็ตามจะมีบางรายการที่สามารถเบิกได้ (ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่ประกันสังคมกำหนด) ดังนี้ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด, การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา, การปลูกถ่ายตับ ปอด หัวใจ ตับอ่อน
  9. การผ่าตัดแปลงเพศ หากเราเป็นผู้ชายและต้องการแปลงเพศเป็นผู้หญิง อันนี้เราก็จะไม่สามารถเบิกได้
  10. การผสมเทียม
  11. การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น
  12. การทำทันตกรรม อย่างไรก็ตามจะสามารถเบิกได้บางกรณีดังนี้ การถอนฟัน การอุดฟัน การขูหินปูน การผ่าฟันคุต เบิกได้ไม่เกิน 900 บาทต่อปี หรือหากเป็นการใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ มีสิทธิเบิกได้ 1,300 – 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี
  13. ค่าแว่นตา

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย

สิทธิกรณีคลอดบุตร

หลักเกณฑ์และเงื่อไขต่างๆเป็นดังต่อไปนี้

  1. ผู้ประกันตนมีระยะเวลาในการจ่ายเงินสมทบมาแล้วมากกว่า 5 เดือน และจ่ายเงินสมทบภายใน 15 เดือนก่อนคลอคบุตร
  2. จ่ายค่าบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายกรณีคลอดบุตรให้แก่ผู้ประกันตนในราคา 15,000 บาท สำหรับการคลอดบุตร 1 ครั้ง
  3. สำหรับผู้ประกันตนที่เป็นผู้หญิงมีสิทธิรับเงินสงคราะห์การคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ยเป็นระยะเวลา 90 วัน
  4. กรณีที่ทั้งสามีและภรรยาเป็นผู้ประกันตนทั้งคู่ ให้ใช้สิทธิการเบิกค่าคลอดบุตรฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเท่านั้น และไม่จำกัดจำนวนบุตร/ครั้ง

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีคลอดบุตร

สิทธิกรณีทุพพลภาพ

คำว่าทุพพลภาพ หมายถึง การสูญเสียอวัยวะ สมรรถภาพของอวัยวะหรือของงร่างกาย หรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจ ทำให้ไม่สามารถทำงานได้ หรือทำให้ความสามารถในการทำงานนั้นลดลง

เงื่อนไขที่สำคัญคือผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 3 เดือนและภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนทุพพลภาพ โดยประโยชน์ที่ผู้ประกันตนจะได้รับนั้นมีดังต่อไปนี้

  1. เงินทดแทนจากการขาดรายได้ หากเป็นกรณีรุนแรงได้รับเงินทดแทนในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเป็นรายเดือน ตลอดชีวิต หากเป็นกรณีไม่รุนแรงจะได้รับเงินตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
  2. ค่าบริการทางการแพทย์

กรณีโรงพยาบาลของรัฐ

  • ผู้ป่วยนอก OPD จ่ายตามจริงตามความจำเป็น
  • ผู้ป่วยใน IPD คำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรค (DRGs)

กรณีโรงพยาบาลเอกชน

  • ผู้ป่วยนอก OPD จ่ายตามจริงแต่ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
  • ผู้ป่วยใน IPD จ่ายตามจริงแต่ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

3. ค่ารถพยาบาลรับส่งผู้ทุพพลภาพ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท

4. ได้รับเงินบำเน็จชราภาพ เมื่อมีมติให้เป็นผู้ทุพพลภาพ

5. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ ตามหลักเกณฑ์ที่ประกันสังคมกำหนด

6. ค่าทำศพ กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพตาย ผู้ที่ดำเนินการจัดงานศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 40,000 บาท

7. เงินสงเคราะห์ กรณีผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพตาย ผู้มีสิทธิได้รับดังนี้

  • หากผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบระหว่าง 3-10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
  • ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบมากกว่า 10 ปี จะได้รับเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีทุพพลภาพ

สิทธิประกันสังคมกรณีเสียชีวิต

กรณีที่ผู้ประกันตนเสียชีวิตที่ไม่ได้เกิดจากการทำงาน หากจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 1 เดือนและภายในระยะเวลา 6 เดือน ก่อนเสียชีวิต จะได้รับสิทธิประโยชน์ดังต่อไปนี้

  1. ค่าทำศพ 50,000 บาท โดยจ่ายให้แก่ผู้จัดการศพ
  2. เงินสงเคราะห์กรณีผู้ประกันตนเสียชีวิต ให้จ่ายให้แก่บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือให้เป็นผู้มีสิทธิที่จะได้รับเงินสงเคราะห์ แต่ถ้าไม่ได้ระบุไว้ จะจ่ายให้ สามีหรือภรรยา พ่อ แม่ หรือลูก ของผู้ประกันตนในจำนวนที่เท่ากันดังต่อไปนี้
  • ก่อนเสียชีวิตหากผู้ประกันตนส่งเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือน – 120 เดือน ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
  • ก่อนเสียชีวิตหากผู้ประกันตนส่งเงินสมทบมาแล้ว มากกว่า 120 เดือน ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีเสียชีวิต

สิทธิกรณีสงเคราะห์บุตร

อันดับแรกเงื่อนไขสำคัญคือจะต้องเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 หรือมาตรา 39

  1. เมื่ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้ว 12 – 36 ดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรเดือนละ 800 บาท ต่อบุตรหนึ่งคน
  2. ต้องเป็นบุตรที่ถูกต้องตามกฎหมาย
  3. อายุของบุตรคือตั้งแต่แรกเกิด จนถึงอายุ 6 ปี จำนวนคราวละไม่เกิน 3 คน

สำหรับการหมดสิทธิที่จะได้รับเงินสงเคราะห์บุตรนั้นเป็นดังต่อไปนี้

  1. เมื่อบุตรมีอายุครบ 6 ปี
  2. บุตรเสียชีวิต
  3. ยกบุตรให้เป็นบัตรบุญธรรมของผู้อื่น
  4. ความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลง

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีสงเคราะห์บุตร

สิทธิกรณีชราภาพ

หากผู้ประกันตนมีอายุครบ 55 ปี และความเป็นผู้ประกันตนได้สิ้นสุดลง สามารถได้รับประโยชน์ทดแทนตามรายละเอียดดังนี้

  1. ผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบมาแล้วมากกว่า 180 เดือน จะได้รับเงินบำนาญชราภาพเป็นรายเดือน ร้อยละ 20 ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย
  2. กรณีจ่ายเงินสมทบเกิน 180 เดือน สามารถเพิ่มอัตราเงินบำนาญชราภาพได้ ในอัตราร้อยละ 1.5 ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน สำหรับระยะเวลาที่จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน
  3. กรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบน้อยกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเน็จชราภาพ (ได้ครั้งเดียว) เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนจ่าย แต่หากเป็นกรณีที่มีการจ่ายเงินสมทบมากกว่า 12 เดือน ให้จ่ายเงินบำเน็จชราภาพ เท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายเงินสมทบ

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บประกันสังคม : กรณีชราภาพ

สิทธิประกันสังคมกรณีว่างงาน

หลักเกณฑ์ที่จะได้รับสิทธิกรณีว่างงาน

  1. จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 6 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนการว่างงาน
  2. ระยะเวลาในการว่างงานตั้งแต่ 8 วันขึ้นไป
  3. ผู้ประกันตนต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงานผ่านระบบอินเทอร์เน็ตของสำนักงานจัดหางานของรัฐภายใน 30 วัน
  4. ต้องรายงานตัวตามกำหนดนัดผ่านระบบอินเทอร์เน็ตของสำนักงานจัดหางานไม่น้อยกว่าเดือนละ 1 ครั้ง
  5. เป็นผู้ที่ความสามารถในการทำงาน พร้อมแล้วเต็มใจในการทำงาน
  6. ไม่ได้ปฏิเสธในการฝึกงาน
  7. ผู้ที่ว่างงานต้องไม่ถูกเลิกจ้าง (ตามเงื่อนไขที่กำหนด)

สิทธิประโยชน์ที่จะได้รับมีดังต่อไปนี้

  1. ถ้าถูกเลิกจ้าง ได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 180 วัน ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท
  2. กรณีลาออกได้รับเงินทดแทนระหว่างการว่างงานปีละไม่เกิน 90 วัน อัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้างเฉลี่ย โดยคำนวณจากฐานเงินสมทบขั้นต่ำเดือนละ 1,650 บาท และฐานเงินสมทบสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท

ดูรายละเอียดเพิ่มเติมที่ : กรณีว่างงาน

สิทธิกรณีอื่น

นอกจากนี้ทางประกันสังคมได้มีการกำหนดสิทธิประโยชน์เพิ่มเติมดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่นี่ครับ : สิทธิประโยชน์เพิ่มเติม

สรุป

สิทธิประกันสังคม มี 7 เรื่องหลักๆนั่นคือ กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตราย กรณีคลอดบุตร กรณีทุพพลภาพ กรณีเสียชีวิต กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ กรณีว่างงาน ซึ่งเรื่องต่างๆเหล่านี้เป็นเรื่องที่ผู้ประกันตนต้องทราบเนื่องจากผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบไปแล้ว ก็ควรรักษาสิทธิต่างๆที่พึงได้รับตามหลักเกณฑ์ ให้มากที่สุด หวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์กับทุกท่านนะครับ

ติดต่อมาได้เลยครับ ผมยินดีให้คำปรึกษา

ติดต่อ Line ดูรีวิวจากลูกค้า

ช่วยแชร์บทความให้หน่อยครับ